地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定・更新・変更等申請について

地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新・変更等の申請にあたっては、下記の様式をご利用ください。なお、法令等の改正により予告なく様式を変更・修正することがありますのでご了承ください。

指定申請

指定申請は、事業開始日の前々月の末日までに提出してください。

(参考)指定申請時 添付書類一覧表.xlsx [15KB xlsxファイル]  

<提出書類>

指定申請書(第1号様式).xlsx [30KB xlsxファイル] 

・付表及び付表別添(下の表から該当するものを選択してください)

 ※ サービスの種類及びサービスを行う事業所ごとに市の指定(許可)を受ける必要があります。

    サービス種別        付表及び付表別添  
付表2-1
付表2-2
認知症対応型通所介護  (単独型・併設型)Excel.xlsx [38KB xlsxファイル] 
(共用型)Excel.xlsx [44KB xlsxファイル] 
付表3 小規模多機能型居宅介護  Excel.xlsx [56KB xlsxファイル] 
付表4 認知症対応型共同生活介護  Excel.xlsx [49KB xlsxファイル] 
付表5 地域密着型特定施設入所者
生活介護
 Excel.xlsx [45KB xlsxファイル] 
付表6 地域密着型介護老人福祉施
設入所者生活介護
 Excel.xlsx [57KB xlsxファイル] 
付表7 定期巡回型・随時対応型訪問介護看護  Excel.xlsx [38KB xlsxファイル] 
付表8 複合型サービス  Excel.xlsx [61KB xlsxファイル] 
付表9 地域密着型通所介護  Excel.xlsx [33KB xlsxファイル] 
付表10 指定居宅介護  Excel.xlsx [43KB xlsxファイル] 

 

変更申請

変更申請は、変更事由の発生後、可及的速やかに提出してください。

(参考)変更届への標準添付書類一覧表.xlsx [23KB xlsxファイル] 

<提出書類>

変更届書(第2号様式).xlsx [23KB xlsxファイル] 

 

再開申請

再開届出は、再開後、可及的速やかに提出してください。

<提出書類>

再開届書(第2号の2様式).xlsx [21KB xlsxファイル] 

・参考様式1 ※以下の該当する参考様式を利用してください

  ● (参考様式1-2)認知症対応型通所介護.xlsx [264KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-3)小規模多機能型居宅介護.xlsx [216KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-4)認知症対応型共同生活介護.xlsx [190KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-5)地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx [190KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-6)地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護.xlsx [272KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-9)地域密着型通所介護.xlsx [265KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-11)居宅介護支援.xlsx [91KB xlsxファイル] 

  ● (参考様式1-12)汎用.xlsx [123KB xlsxファイル] 

 

廃止・休止、指定辞退申請

事業所を廃止、休止及び指定辞退をする場合は、1か月前までに提出してください。

<提出書類>

廃止・休止届(第3号様式).xlsx [24KB xlsxファイル] 

指定辞退届(第4号様式).xlsx [22KB xlsxファイル] 

 

指定更新申請

指定更新申請は、指定期限の日の前々月の末日までに提出してください。

<提出書類>

指定更新申請書(第5号様式).xlsx [26KB xlsxファイル] 

誓約書(参考様式6).xlsx [22KB xlsxファイル] 

介護支援専門員一覧(参考様式7).xlsx [11KB xlsxファイル] 

 

参考様式一覧

・ 「添付書類一覧」(指定申請時).xlsx [15KB xlsxファイル] 

・ 変更届への標準添付書類一覧.xlsx [23KB xlsxファイル] 

・ 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目.xlsx [16KB xlsxファイル] 

・ (参考様式1)※上記【再開申請】の表を参照してください。

・ (参考様式2)管理者経歴書.xlsx [17KB xlsxファイル] 

・ (参考様式3)平面図.xlsx [12KB xlsxファイル] 

・ (参考様式4)設備一覧表.xlsx [13KB xlsxファイル] 

・ (参考様式5)利用者からの苦情.xlsx [11KB xlsxファイル] 

・ (参考様式6)誓約書.xlsx [22KB xlsxファイル] 

・ (参考様式7)介護支援専門員一覧xlsx [11KB xlsxファイル] 

参考法令等

 ・ 地域密着型サービス事業者向け(介護保険法第78条の2第4項).pdf [108KB pdfファイル] 

・ 居宅介護支援事業者向け(介護保険法79条第2項).pdf [107KB pdfファイル]

・  地域密着型介護予防サービス事業所向け(介護保険法第115条の12第2項).pdf [108KB pdfファイル] 

・ 厚生労働省ホームページ(令和3年度介護報酬改定について).html

・ 厚生労働省ホームページ(定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型(介護予防)及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について).html