介護事業所の指定申請等各様式
地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定・更新・変更等申請について
地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新・変更等の申請にあたっては、介護保険法施行規則の規定に基づき、厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第331号)をご使用ください。なお、法令等の改正により予告なく様式を変更・修正することがありますのでご了承ください。
指定申請
指定申請は、事業開始日の前々月の末日までに提出してください。
※サービスの種類及びサービスを行う事業所ごとに市の指定(許可)を受ける必要があります。
<提出書類>
申請・届出様式.xlsx [ 114 KB xlsxファイル]
※指定申請書は「別紙様式第二号(一)」を使用し、該当する付表と必要書類を提出してください。
また、指定を希望するサービスの添付書類は下記一覧から確認し、添付書類様式及び添付書類チェックリストをご活用ください。
添付書類様式(厚生労働省標準様式).zip [ 2158 KB zipファイル]
添付書類チェックリスト.xlsx [ 208 KB xlsxファイル]
指定更新申請
指定更新申請は、指定期限の日の前々月の末日までに提出してください。
<提出書類>
申請・届出様式.xlsx [ 114 KB xlsxファイル]
※指定更新申請書は「別紙様式第二号(二)」を使用し、該当する付表と必要書類を提出してください。
また、添付書類は下記添付書類様式及び様式を使用し、添付書類チェックリストをご活用ください。
添付書類様式(厚生労働省標準様式).zip [ 2158 KB zipファイル]
添付書類チェックリスト.xlsx [ 208 KB xlsxファイル]
変更申請
変更申請は、変更事由の発生後、可及的速やかに提出してください。
<提出様式>
申請・届出様式.xlsx [ 114 KB xlsxファイル]
※変更届出書は「別紙様式第二号(四)」を使用し、該当する付表と必要書類を提出してください。
また、各サービスの添付書類は下記一覧から確認し、添付書類については添付書類様式をご使用ください。
(参考)変更届への標準添付書類一覧.xlsx [ 26 KB xlsxファイル]
添付書類様式(厚生労働省標準様式).zip [ 2158 KB zipファイル]
廃止・休止、指定辞退申請
事業所を廃止、休止する場合は、1か月前までに提出してください。
<提出書類>
申請・届出様式.xlsx [ 114 KB xlsxファイル]
※廃止・休止届出書は「別紙様式第二号(三)」を、指定辞退届出書は「別紙様式第二号(六)」を使用してください。
再開申請
再開届出は、再開後、可及的速やかに提出してください。
<提出書類>
申請・届出様式.xlsx [ 114 KB xlsxファイル]
※再開届出書は「別紙様式第二号(五)」を使用してください。
また、添付様式については下記添付書類様式をご活用ください。
添付書類様式(厚生労働省標準様式).zip [ 2158 KB zipファイル]
留意事項
申請・届出書については、厚生労働大臣が定める様式であるため、変更を加えずに使用してください。また、標準様式についても、原則、変更を加えずにご活用ください。
各種様式等については、厚生労働省ホームページ「指定申請等のウェブ入力・電子申請について」からもご確認いただけます。