医療と介護の連携を支援します

高齢化社会がすすみ、医療と介護の両方を必要とするかたが増えていますが、今は地域の力や医療・介護の関係機関の連携した力を借りて、地域全体でともに支え合う時代です。

三沢市では、在宅医療と介護を提供する関係機関が連携し、住み慣れた地域のなかでご本人やご家族が望むような暮らしができるよう、切れ目ない医療や介護の提供体制を構築するための取り組みを行っています。

• 医療・介護連携のための事業所リスト【新着】
• 医療機関や介護事業所のアクセスに便利！「Misawa E-Map」
• かかりつけ連携手帳をご活用ください
• 医療と介護の連携連絡票
• 上十三圏域における医療機関とケアマネジャーの退院調整ルールの手引き【新着】
• 三沢市在宅医療・介護連携支援センター
• 多職種連携の研修会「ごっちゃり研修会」

 

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医療・介護連携のための事業所リスト【新着】

三沢市内の医療機関や介護事業所のアクセス向上を目的として、事業所リストを作成し、市内の関係機関へお送りしています。職種間での情報交換等、連携の参考にしてください。
インターネットが可能な環境で利用できる「Misawa E-Map」と合わせてご活用ください。

印刷用リストのダウンロード（2020年7月更新）

在宅医療・介護連携推進事業 事業所リスト《ダウンロード》 [3039KB pdfファイル] 

 

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医療機関や介護事業所のアクセスに便利！「Misawa E-Map」

医療と介護は生活を送り続けるうえで密接に関係し合っています。この手帳では、ご本人の持病やアレルギー歴、要介護度、かかりつけの医療機関や介護事業所で受けた治療や処方内容を、本人、家族、医療や介護のスタッフの皆で共有するためのものです。

※現時点においてこの手帳を活用できるのは、介護のケアプランを作成するケアマネジャーが携わっている市民の方のみとさせていただいております。 

 

 

かかりつけ連携手帳を使うと… 

ご本人やご家族にとって

• いろいろな場面でこの手帳をチェックしてもらったり書き込んだりしてもらうことで、様々な情報をスタッフが見ることで、治療や生活をよりよくしていくためのアドバイスにつながります。

• もし入院したときでも、病棟の看護師さんたちがこの手帳から情報を確認することで入院前の生活が分かるので、退院後の生活を見据えたケアを受けやすくなります。

医療職や介護職にとって

• ご本人のケアなどに携わっている専門職の人たちは、それぞれ活動する場面が異なりますが、この手帳を活用することでご本人の情報を共有することができ、一体的な支援の提供につながります。
• それぞれの担当者どうしの顔が見えやすい関係となり、より円滑な連絡や連携が期待されます。

 

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医療と介護の連携連絡票

医療機関とケアマネジャー等とのやり取りを円滑にしていくため、居宅介護支援事業所等と医療機関の連絡を円滑にしていくためのツールとして考案され、協議会で検討を重ね作成されました。その後、三沢市の医療機関や居宅介護支援事業所の職能団体を通じて周知を呼びかけ、平成30年4月より運用を開始いたしました。

医療と介護の連携連絡票のダウンロード [270KB pdfファイル] 

※ファイルは閲覧専用です。連絡票の印刷を希望する方は、下記までご連絡ください。
（三沢市内の医療機関や居宅介護支援事業所に限ります。）

 

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上十三圏域における医療機関とケアマネジャーの退院調整ルールの手引き【新着】

団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供することが重要です。そこで、当圏域では、上十三保健所の御協力のもと、入院している要介護（要支援）状態の方が医療機関を退院する際に、医療機関とケアマネジャーとの間で着実な引継を行うために、医療機関、居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャー、市町村（地域包括支援センター）が協議を重ね、退院調整のためのルールを策定しました。

ルールを利用する機関は、上十三圏域の病院、診療所、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所です。

下記より、手引き及び入退院調整にかかる各種様式、また、退院調整ルールの運用状況や課題等のモニタリング結果のレポートをダウンロードできます。一人でも多くの方が安心して在宅療養できるよう、医療機関担当者、ケアマネジャーの皆様が、この手引きを活用していただきたいと考えています。

ダウンロード

• 上十三圏域における医療機関とケアマネジャーの退院調整ルールの手引き（令和2年3月改定） [1039KB pdfファイル] 
• 入院時情報提供シート（様式1） [54KB xlsファイル] 
• 退院調整時の聞き取りシート（様式2） [47KB xlsファイル] 
• 上十三圏域医療介護連携レポートについて（令和2年3月） [199KB pdfファイル] 

関連リンク

上十三保健所では、退院調整ルールの運用等についてホームページに掲載しておりますので参考にしてください。
上十三保健所ホームページ（三沢市ウェブサイトを離れます。）

 

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三沢市在宅医療・介護連携支援センター

三沢市及び三沢市在宅医療・介護連携推進協議会では、「三沢市在宅医療・介護連携支援センター」を平成30年4月1日より三沢市福祉部介護福祉課内に開設いたしました。医療機関や介護サービス事業所など、関係機関との橋渡しをサポートしていくとともに、市民の方からの相談を受け付けております。

詳しくは、専用ページを設けておりますので、こちらの画像をクリックしてご覧ください。

 

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多職種連携の研修会「ごっちゃり研修会」

医療従事者や介護従事者、行政機関などが一堂に会し、医療・介護連携研修「ごっちゃり研修会」が開催されています。
架空の事例を用いてのロールプレイや事例検討、また、テーマを挙げて検討や講演会を通じ、職種間の垣根を超え理解し合うことの大切さを共有する場となっています。