地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定・更新・変更等申請について

地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定・更新・変更等の申請にあたっては、下記の様式をご利用ください。なお、法令等の改正により予告なく様式を変更・修正することがありますのでご了承ください。

指定申請

指定申請は、事業開始日の前々月の末日までに提出してください。

・（参考）指定申請時　添付書類一覧表.xlsx [15KB xlsxファイル]  

＜提出書類＞

・指定申請書（第1号様式）.xlsx [30KB xlsxファイル] 

・付表及び付表別添（下の表から該当するものを選択してください）

　※　サービスの種類及びサービスを行う事業所ごとに市の指定（許可）を受ける必要があります。

	サービス種別	付表及び付表別添
付表2-1 付表2-2	認知症対応型通所介護	（単独型・併設型）Excel.xlsx [38KB xlsxファイル]  （共用型）Excel.xlsx [44KB xlsxファイル]
付表3	小規模多機能型居宅介護	Excel.xlsx [56KB xlsxファイル]
付表4	認知症対応型共同生活介護	Excel.xlsx [49KB xlsxファイル]
付表5	地域密着型特定施設入所者 生活介護	Excel.xlsx [45KB xlsxファイル]
付表6	地域密着型介護老人福祉施 設入所者生活介護	Excel.xlsx [57KB xlsxファイル]
付表7	定期巡回型・随時対応型訪問介護看護	Excel.xlsx [38KB xlsxファイル]
付表8	複合型サービス	Excel.xlsx [61KB xlsxファイル]
付表9	地域密着型通所介護	Excel.xlsx [33KB xlsxファイル]
付表10	指定居宅介護	Excel.xlsx [43KB xlsxファイル]

 

変更申請

変更申請は、変更事由の発生後、可及的速やかに提出してください。

・(参考）変更届への標準添付書類一覧表.xlsx [23KB xlsxファイル] 

＜提出書類＞

・変更届書（第2号様式）.xlsx [23KB xlsxファイル] 

 

再開申請

再開届出は、再開後、可及的速やかに提出してください。

＜提出書類＞

・再開届書（第2号の2様式）.xlsx [21KB xlsxファイル] 

・参考様式1　※以下の該当する参考様式を利用してください

　　●　（参考様式1-2）認知症対応型通所介護.xlsx [264KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-3）小規模多機能型居宅介護.xlsx [216KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-4）認知症対応型共同生活介護.xlsx [190KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-5）地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx [190KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-6）地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護.xlsx [272KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-9）地域密着型通所介護.xlsx [265KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-11）居宅介護支援.xlsx [91KB xlsxファイル] 

　　●　（参考様式1-12）汎用.xlsx [123KB xlsxファイル] 

 

廃止・休止、指定辞退申請

事業所を廃止、休止及び指定辞退をする場合は、1か月前までに提出してください。

＜提出書類＞

・廃止・休止届（第3号様式）.xlsx [24KB xlsxファイル] 

・指定辞退届（第4号様式）.xlsx [22KB xlsxファイル] 

 

指定更新申請

指定更新申請は、指定期限の日の前々月の末日までに提出してください。

＜提出書類＞

・指定更新申請書（第5号様式）.xlsx [26KB xlsxファイル] 

・誓約書（参考様式6）.xlsx [22KB xlsxファイル] 

・介護支援専門員一覧（参考様式7）.xlsx [11KB xlsxファイル] 

 

参考様式一覧

・　「添付書類一覧」（指定申請時）.xlsx [15KB xlsxファイル] 

・　変更届への標準添付書類一覧.xlsx [23KB xlsxファイル] 

・　「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目.xlsx [16KB xlsxファイル] 

・　（参考様式1）※上記【再開申請】の表を参照してください。

・　（参考様式2）管理者経歴書.xlsx [17KB xlsxファイル] 

・　（参考様式3）平面図.xlsx [12KB xlsxファイル] 

・　（参考様式4）設備一覧表.xlsx [13KB xlsxファイル] 

・　（参考様式5）利用者からの苦情.xlsx [11KB xlsxファイル] 

・　（参考様式6）誓約書.xlsx [22KB xlsxファイル] 

・　（参考様式7）介護支援専門員一覧xlsx [11KB xlsxファイル] 

参考法令等

 ・　地域密着型サービス事業者向け（介護保険法第78条の2第4項）.pdf [108KB pdfファイル] 

・　居宅介護支援事業者向け（介護保険法79条第2項）.pdf [107KB pdfファイル]

・　 地域密着型介護予防サービス事業所向け（介護保険法第115条の12第2項）.pdf [108KB pdfファイル] 

・　厚生労働省ホームページ（令和3年度介護報酬改定について）.html

・　厚生労働省ホームページ（定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型（介護予防）及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について）.html